導讀：促排卵不可強執，調經或促排卵方法的使用，均需要精準而不盲目，恰當、有序。
月經13歲初潮，5-10天/1-8個月。于外院間斷就診，給予黃體酮后有撤血，曾口服中藥，用藥時能行經，去年口服當歸丸、維生素E能行經。體重指數25kg/m2。超聲示雙卵巢多囊樣改變，性激素：FSH：7.85U/L，LH：24.06U/L，E2：128.1pmol/L，P：2.53nmol/L，T：1.9nmol/L（參考值0.2-1.67），PRL：13.18ng/ml（參考值4.79-23.3）。診斷考慮多囊卵巢綜合征（PCOS），給予達英-35口服3個月。性激素：FSH：9.54U/L，LH：11.8U/L，E2：31.7pg/mL，P：1.39ng/mL，T：26.7ng/mL（參考值ND-62），PRL：12.6ng/ml（參考值1.9-25）。甲功五項、肝腎功：未見異常。空腹血糖：5.95mmol/L。空腹胰島素：12.38μIU/mL（參考值5-25）。性激素：FSH：8.44U/L，LH：6.29U/L，E2：45.2pg/mL，P：0.881ng/mL。予克羅米芬（cc）50mg qd口服5天，陰道一直流血同經量。經陰道超聲示內膜0.8cm，回聲不均，左卵巢最大卵泡0.6×0.5cm，右卵巢最大卵泡0.8×0.6cm。給予尿促性素（hMG） 75iu qd肌注3天，補佳樂1mg qd口服。繼續予hMG 75iu qd肌注3天，補佳樂加量至2mg qd。陰道流血明顯減少，呈暗紅色。超聲示內膜0.9cm，仍無優勢卵泡。hMG加量至150iu qd肌注2天，補佳樂同前。陰道流血量少，呈褐色。經陰道超聲示內膜1.1cm，左卵巢最大卵泡0.9×0.9cm，右卵巢最大卵泡1.0×0.8cm。繼續hMG 150iu qd肌注3天，補佳樂同前。
王若光教授解析
我之前講過，卵巢周期（卵泡發育）及其伴隨內分泌的有序化，并與內膜的同步化，是受孕的基礎。而這個促排卵過程偏于盲目，因其月經第4天超聲見內膜0.9cm，提示內膜尚未脫落完全，此時用CC促排卵5天，陰道一直流血同月經量，提示內膜修復困難。在促排卵作用下，卵泡發育的時點與內膜不同步，這樣由于出血導致內膜局部血栓及炎性因子聚集，血小板聚集崩解致前列腺素（PGs）釋放較多，是內膜難以修復而出血不止的原因。目前促排卵周期是否放棄，或后續加用孕激素的時間點，取決于性激素的檢查結果。如果雌激素水平上升，卵泡繼續發育的阻力（如PRL和／或T增高）不存在時，可以繼續至排卵后加用孕激素。如果雌激素水平仍偏低，則可放棄。因為內膜1.1cm，建議及早停用促排卵，并觀察，可加量補佳樂為1mg tid，并觀察卵泡發育情況，決定用孕激素時間。補佳樂可以加量直到修復內膜止血為妥。停止促排后有些人又會長起來卵泡，關鍵是及早明確現在激素情況，預測卵泡是否可能繼續發育，了解目前卵巢節律的時點是什么狀態。卵泡從優選后至排卵是7～8天，目前最大卵泡1.0cm，可能已進入優選，1天后是否繼續發育是關鍵。此患者建議進一步監測性激素及超聲，通過性激素知道此卵泡能否發育，并明確目前促排治療下性周期的時間節點，能預測卵泡發育的時間進程。不論是促排卵，還是自然排卵的監測，對超聲醫生的要求都較高，需要具備生殖內分泌及卵泡發育的基礎知識，才能更好的監測，提供更好的證據。超聲是否排卵或已經排過卵，有一些特征，這在20幾年前我從事超聲工作時就有體會。內膜三線征，在排卵前回聲偏低。當卵泡黃素化開始，或剛排卵后，內膜的特征與排卵前是不同的，即我們常說的偏胖、邊粗、回聲增強。卵巢上卵泡在排卵前與正在排卵，以及排卵后的血體，都可以清晰判斷。20幾年前的超聲儀器是很落后的，現在儀器都很好，超聲醫生更認真和嚴謹地提供證據并不困難。這個病例的超聲證據要與內分泌時間點上檢查的結果相對比，來分析卵泡發育，內膜增生、分泌，以及卵泡發育與內膜的有序化和同步化是否完美，包括宮頸管開放栓體現的液性區等，均需十分清晰，才利于臨床醫生作出決策。
陰道有極少量暗褐色分泌物。外院性激素：FSH：15.75U/L，LH：12.31U/L，E2：971pg/mL，P：1.8ng/mL，T：0.94ng/mL（參考值0.1-0.75），PRL：17.16ng/ml（參考值3.34-26.72）。外院空腹胰島素：4.6μIU/mL（參考值5-25）。外院超聲示內膜1.2cm，回聲不均，左卵巢最大卵泡1.5×0.9cm，右卵巢大卵泡1.4×1.2cm及1.7×1.2cm。
1）雖然這個水平的E2（971pg/mL）在超促排卵中并不算高，但再用絨促并沒有必要。因為這么高的E2產生，提示顆粒細胞活性很好，卵泡破膜基質降解不是問題，補佳樂可停了。并且，前期出血致PGs釋放較多，這種情況卵泡破裂排卵及排卵后的黃素化也不會是問題。2）因為性激素檢查FSH/LH：15.75/12.31，提示可能正在走向峰值或峰值已過。P：1.80ng/ml，提示已經開始黃素化。對這個峰值的判斷，性激素檢查的時間點要心中有數，也需要超聲影像更專業的證據支持，超聲提示卵巢是否有卵泡，是否已經排卵后形成血體等。3）這個時候由于3個卵泡發育，用藥也要謹慎。尿促我們稱之為“后勁足”，此時監控很有必要，同時建議觀察患者的癥狀，是否有腹痛、惡心、乏力等，來了解患者的耐受性。E2：971pg/ml，P：1.80ng/ml，T：0.94ng/m，再用絨促刺激，雌激素會更高。需要考慮患者全身情況，如血小板計數或活化聚集、潛血栓狀態的可能性等。高質量的同房也是一種釋放或中和，減緩過激，排卵期同房無論是否備孕，都是最人性化和最合生理的。一般超促排卵受孕時，不能僅僅考慮受孕，還要考慮內分泌的高水平帶來的孕期效應，如血管內皮細胞損傷，潛血栓狀態或可能，肝腎功能基礎情況等。合理的超促排卵及合理的內分泌激素水平，利于減少孕期并發癥的發生。孕期平安并安全分娩，才是各輔助生殖技術的真正追求。4）上邊已經說到，這個病例內膜炎性因子及凝血機制紊亂，內膜失序化，準備受孕有些勉強。因為促排卵的一系列處理是為了受孕，要受孕必須具備幾個方面的基礎條件。卵巢提供卵子及內分泌的協調，內膜的同步化，宮頸、輸卵管的液體流均與內分泌形成精密配合，十分重要的是內膜容受性。反復出血導致內膜層存在出血灶、凝血塊、壞死組織，內膜增生不均勻，我們稱之為“陳舊性”，內膜齊同性新生有利于受孕成功。這個病例一直在陰道流血，內膜失序化，這種不協調達不到受孕條件，可能浪費了這個周期及相關藥物。目前這個患者出血較久，會影響受精卵著床，使用孕酮進一步轉化，會好一些。因為孕酮對凝血因子及PGs均有協助及對抗作用，可以改變內膜容受性和齊同性。因此，也有可能受孕成功。對于內膜末稍血管血栓及PGs釋放等引起的出血，單一雌激素修復效果較差，這也是雖然加用了補佳樂，且加量后，仍然未止血的原因。孕酮可以阻止PGs的瀑布效應，比消炎痛更好，還可以改變內膜容受性和齊同性，有助于受孕。該患者目前可以地屈孕酮10mg bid或tid，10天即可。主要看肝功能承受情況，如果沒問題，地屈孕酮10mg bid加上自身黃素化產生的孕酮，應該可以充分轉化內膜。內膜過厚或回聲欠勻時（這需要更專業的超聲檢查支持），需要壓制內膜，可以10mg tid，10天療法，以使內膜得以充分轉化。少量陰道流血時，地屈孕酮可以迅速止血，而E2高時，效應會很顯著。
陰道無褐色分泌物。性激素：LH：5.69U/L，E2：573pg/mL，P：0.502ng/mL。
這個實驗室檢查質控太差了，這種標本要不同的人再次復核，并再校驗標準曲線，應與檢驗科溝通核實。實驗室臨床標本最少保存一周備查，請復核兩次性激素檢測，看哪一次才更靠譜。檢驗結果矛盾而不可靠，影響決策和用藥，太亂了。內膜形態什么樣？今天仍然流血嗎？地屈孕酮暫不用，確認排卵后再用為妥。是否相信這個孕酮？不用尿促卵泡是否不再發育？要分析確認正確的信息后，可考慮再用尿促。再用尿促，如此次未孕，未來排卵存在更多顧慮。
陰道有極少量暗褐色分泌物。復查P：0.634ng/mL。超聲示內膜1.0cm，左卵巢最大卵泡1.4cm（1個），右卵巢大卵泡1.45cm（2個）及1.5cm（1個）。外院超聲示內膜0.9cm，左卵巢最大卵泡1.7cm×1.3cm，右卵巢最大卵泡2.4×1.5cm，均透聲好。外院糖耐量試驗（OGTT）：（空腹）5.66mmol/L，（糖后0.5h）8.63mmol/L，（糖后1h）8.25mmol/L，（糖后2h）7.91mmol/L，（糖后3h）6.69mmol/L。
促排卵不可強執，調經或促排卵方法的使用，均需要精準而不盲目，恰當、有序。PRL和（或）T增高，單一增高時影響卵泡發育，二者同時增高時，我們稱之為“雙高”，這樣會更加明顯影響促排卵的成功率。空腹胰島素高支持胰島素抵抗，糖耐量試驗提示糖耐量受損，影響促排卵效果，建議加用二甲雙胍改善。前列腺素與出血之關系，生殖內分泌軸的有序化、同步化問題，詳見公眾號內另外的病例回復。
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王若光教授，李莉
若光醫學中心公眾號
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